loader
Soovitatav

Põhiline

Teratoom

Krooniline lümfotsüütleukeemia

Krooniline lümfotsüütleukeemia - hirmutav diagnoos, kuid ärge heitke meelt. Seda haigust saab suhteliselt hästi elada.

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia on seisund, kus toodetakse palju valgeid vereliblesid. See on rohkem levinud üle 60-aastastel inimestel. Haigus areneb väga aeglaselt ja haiguse esimestel aastatel ei pruugi sümptomid, nagu aneemia, vereprobleemid või infektsioonid, täheldada.

"Krooniline lümfotsütaarne leukeemia, nagu nimest tuleneb, on aeglaselt arenev haigus, saate seda elada ja isegi mitte sellest teadlik olla ja elada väga hästi. Haigus esineb sagedamini meestel kui naistel, sagedamini läänes kui kolmanda maailma riikides. Võibolla seetõttu, et patsiente lihtsalt ei uurita. Seda tüüpi leukeemia erineb teistest selle poolest, et inimest saab diagnoosida, kuid erinevalt enamikust onkoloogilisest või hematoloogilisest haigusest ei ole vaja vahetut sekkumist. Arstid jälgivad lihtsalt haiguse kulgu. Ja ainult pärast teatud sümptomite tekkimist hakkavad nad ravi alustama, "ütleb onkoloog Nadav Schreib.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia sümptomid

Nagu eespool märgitud, esineb haigus esialgses etapis endiselt nõrgalt ja jääb märkamatuks. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia, perifeerse vere, lümfisõlmede ja luuüdi kumuleerumise perioodil akumuleeruvad kasvaja lümfotsüüdid, mida saab tuvastada vereanalüüsiga.

Varajased sümptomid on:

  • paistes lümfisõlmed
  • vähktõbi peamiselt aneemia tõttu
  • palavik
  • sagedased infektsioonid
  • isukaotus ja kaal
  • öine higi
  • vasakpoolsel küljel olevate ribide all (põrna laienemine)
  • luuvalu

Vere kujunemise häirete hilisemates etappides.

Haiguse diagnoos - pildi number 1 "> haiguse diagnoosimine

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimise kinnitamise protsess toimub mitmel etapil:

Vereanalüüs leukotsüütide arvuga. Vereanalüüs näitab tavaliselt lümfotsüütide arvu olulist suurenemist. Mikroskoobi all tunduvad nad normaalsed ning diagnoosi kinnitamiseks on vaja täiendavaid uuringuid.

Perifeerse vere ja luuüdi rakulised uuringud. Uuring aitab identifitseerida haiguse immunoloogilised markerid, välistada muud haigused ja prognoosida haiguse kulgu.

Mõjutatud lümfisõlme biopsia. See uuring võimaldab teil kangast hoolikalt uurida.

Kroonilise lümfotsütoosi etapid

Praegu on krooniline lümfotsütoos kolme astmega:

  • A-etapp: kahjustus mitte rohkem kui 2 lümfisõlmede rühma. Trombotsütopeenia ja aneemia puudumine.
  • B-etapp: kolme või enama lümfisõlme rühma kahjustus. Trombotsütopeenia ja aneemia puudumine.
  • Etapp C: trombotsütopeenia ja / või aneemia, sõltumata kahjustatud lümfisõlmede rühmadest.

Kui on mitmeid muid sümptomeid, võib tähele lisada ka rooma numbreid:

· I - lümfadenopaatia esinemine

· II - laienenud põrn

· III - aneemia esinemine

· IV - trombotsütopeenia esinemine

Kroonilise lümfotsütoosi ravi - kujutise number 1 "> Kroonilise lümfotsütoosi ravi

Erinevalt teistest onkoloogilistest haigustest ei ole haiguse ravi varajases staadiumis läbi viidud. Ravi algab tavaliselt pärast haiguse progresseerumise märke:

  • Lümfotsüütide arvu kiire tõus veres
  • Pundunud lümfisõlmed
  • Põrna märkimisväärne laienemine
  • Trombotsütopeenia ja / või aneemia progressioon
  • Tuumori joobeseisundi (öine higistamine, tugev nõrkus, kehakaalu langus ja söögiisu sümptomid) ilmnemine

Otsus ravi valikute kohta tuleks teha diagnostikaga seotud täpsed andmed ja patsiendi individuaalseid omadusi arvesse võttes.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi prognoos

Enamiku patsientide puhul on prognoos üsna hea. Paljud neist saavad pikka aega nautida elu, saavad ravi ja mõnel juhul teevad seda ilma. Vaatamata asjaolule, et krooniline lümfotsütaarne leukeemia on ravimatu, võib haiguse esialgne staadium kesta kaua. B ja C astmete ravi viib sageli remissiooni. Teie arst saab täpsemat prognoosi, võttes arvesse konkreetseid asjaolusid.

Lümfotsüütleukeemia ravi on arenev ravimiala. Uued järk-järgult kasutatavad ravimid ja lähenemisviisid haiguse raviks pidevalt ilmnevad ja ülaltoodud teave on ainult üldine teave haiguse kohta. Viimastel aastatel ilmnenud uued ravimid lubavad parandada prognoosi haiguse raviks.

Lümfotsüütleukeemia eluiga

Paljudel inimestel lümfotsüütide leukeemia või verevähi diagnoos kõlab nagu lause. Kuid vähesed teavad, et viimase 15 aasta jooksul on meditsiinis ilmnenud võimas meditsiiniline arsenal, mille tõttu on võimalik saavutada pikaajaline remissioon või nn suhtelist ravi ja isegi farmakoloogiliste ravimite tühistamine.

Mis on lümfotsüütleukeemia ja millised on selle põhjused?

See on vähk, mis mõjutab leukotsüüte, luuüdi, perifeerset verd ja lümfoidorganeid.

Teadlased on kaldunud uskuma, et haiguse põhjus on geneetiline. Väga väljendunud nn perekondlik eelsoodumus. Usutakse, et haiguse tekkimise oht järgmiste sugulaste, nimelt lastel, on 8 korda suurem. Samal ajal ei leitud haigust põhjustavat spetsiifilist geeni.

Haigus on kõige levinum Ameerikas, Kanadas, Lääne-Euroopas. Ja Aasia ja Jaapani riikides on lümfotsüütleukeemia peaaegu aeg-ajalt levinud. Isegi Aasia riikide esindajatest, kes on sündinud ja kasvanud Ameerikas, on see haigus äärmiselt haruldane. Sellised pikaajalised tähelepanekud viisid järeldusele, et keskkonnategurid ei mõjuta haiguse arengut.

Pärast kiiritusravi võib pärast sekundaarset haigust tekkida ka lümfotsüütleukeemia (10% juhtudest).

Arvatakse, et mõned kaasasündinud väärarengud võivad põhjustada haiguse arengut: Downi sündroom, Wiskott-Aldrichi sündroom.

Haiguse vormid

Äge lümfotsütaarne leukeemia (ALL) on vähk, mida morfoloogiliselt esindavad ebaküpsed lümfotsüüdid (lümfoblastid). Puuduvad spetsiifilised sümptomid, mille puhul saab teha üheselt mõistetava diagnoosi.

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia (CLL) - küpsete lümfotsüütide koosseisuline kasvaja - igavene aeglane haigus.

Sümptomid

LL jaoks iseloomulikud sümptomid:

  • perifeersete lümfisõlmede, maksa, põrna suurenemine;
  • liigne higistamine, nahalööve, kerge temperatuuri tõus:
  • isukaotus, kehakaalu langus, krooniline väsimus;
  • lihaste nõrkus, luude valu;
  • immuunpuudulikkus - organismi immuunreaktiivsus on häiritud, infektsioonid liidetakse;
  • immuunsüsteemi hemolüüs - punavereliblede kahjustus;
  • immuunsüsteemi trombotsütopeenia - põhjustab hemorraagia, verejooksu, vere uriinis;
  • sekundaarsed kasvajad.

Lümfotsüütide leukeemia etappid sõltuvalt haiguse vormist

  1. Esmane rünnak - esimese sümptomi periood, arst, arst, täpne diagnoos.
  2. Remissioon (sümptomite nõrgenemine või kadumine) - ilmneb pärast ravi. Kui see periood kestab üle viie aasta, on patsiendil diagnoositud täielik taastumine. Kuid iga kuue kuu järel peate läbi viima kliinilise uuringu vere kohta.
  3. Relapseerumine - haiguse taastumine nähtava taastumise taustal.
  4. Resistentsus - immuunsus ja resistentsus keemiaravile, kui mitmed ravikursused on ebaõnnestunud.
  5. Varajane suremus - patsient sureb keemiaravi ravimite alguses.

CLL-i staadiumid sõltuvad patoloogilises protsessis sisalduvatest vereparameetritest ja lümfoidsete organite (pea- ja kaela lümfisõlmed, mägesid, kubemes, põrnas, maksas) osalemise määr:

  1. A-etapp - patoloogia hõlmab vähem kui kolme piirkonda, väljendub lümfotsütoos, risk on madal, elulemus on üle 10 aasta.
  2. B-etapp - see mõjutab kolme või enamat piirkonda, lümfotsütoos, keskmine või keskmine risk, ellujäämise määr 5-9 aastat.
  3. C-etapp - kõik mõjutatud lümfisõlmed, lümfotsütoos, trombotsütopeenia, aneemia, kõrge risk, elulemus 1,5-3 aastat.

Mis on diagnoosiga kaasatud?

Diagnoosi standardkatsed:

  1. Kliinilised uurimismeetodid - üksikasjalik vereanalüüs (leukotsüütide valem).
  2. Leukotsüütide immunofenotüptimine - rakkudele iseloomulik diagnoos (määrab nende tüübi ja funktsionaalse seisundi). See võimaldab meil mõista haiguse olemust ja ennustada selle edasist arengut.
  3. Luuüdi trepanondioopsia - luuüdi täisfragmendi ekstraktsiooniga punktsioon. Selleks, et meetod oleks nii informatiivne kui võimalik, peab kangas säilitama oma struktuuri.
  4. Onkohematoloogias on tsütogeneetika uuring kohustuslik. Meetod esitab luuüdi kromosoomide analüüsi mikroskoobi all.
  5. Molekulaarbioloogilised uuringud - geenidiagnostika, DNA ja RNA analüüs. See aitab diagnoosida haigust varases staadiumis, planeerida ja põhjendada edasist ravi.
  6. Vere ja uriini immunokeemiline uuring määrab leukotsüütide parameetrid.

Haiguse välimine ilming

Lümfotsüütleukeemia tänapäevane ravi

ALL ja CLL ravi on erinevad.

Ägeda lümfotsütaarse leukeemia ravi toimub kahes etapis:

  1. Esimene etapp on suunatud stabiilse remissiooni saavutamisele, hävitades ebanormaalseid leukotsüüte luuüdis ja veres.
  2. Teine etapp (post-remissioonravi) - mitteaktiivsete leukotsüütide hävitamine, mis võib tulevikus põhjustada tagasilangust.

Kõigile standardsetele ravivõimalustele:

Süstemaatiline (ravimid sisenevad üldisse vereringesse), intratekaalsed (keemiaravi ravimid süstitakse spinaalsesse kanalisse, kus asuvad tserebrospinaalvedelikud), piirkondlikud (ravimid toimivad kindlal organil).

See on väline (kiirgamine eriseadmega) ja sisemine (hermeetiliselt pakitud radioaktiivsete ainete paigutamine kasvasse või selle lähedusse). Kui on oht, et kasvaja levib kesknärvisüsteemis, kasutatakse välist kiiritusravi.

Luuüdi või hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamine (vererakkude prekursorid).

Selle eesmärk on taastada ja stimuleerida patsiendi immuunsust.

Luuüdi restaureerimine ja normaliseerumine toimub mitte varem kui kaks aastat pärast ravi kemoteraapiaga.

CLL-i raviks kasutatakse kemoteraapiat ja ITC-ravi - türosiini kinaasi inhibiitoreid. Teadlased on kindlaks määranud valgud (türosiini kinaasid), mis aitavad kaasa tüvirakkude valgeliblede kasvu ja suurema tootmise tagajärjel. ITC ravimid blokeerivad seda funktsiooni.

Haiguse välimine ilming

Prognoosimine ja oodatav eluiga

Vähktõbi suremuses on maailmas suuruselt teine. Lümfotsüütide leukeemia osakaal neis statistikas ei ületa 2,8%.

See on tähtis!

Akuutne vorm areneb peamiselt lastel ja noorukitel. Uurimisprotsesside soodsa tulemuse prognoos on väga kõrge ja moodustab üle 90%. 2-6 aasta vanuses taastub peaaegu 100%. Kuid tuleb täita üks tingimust - õigeaegselt otsida spetsialiseeritud arstiabi!

Krooniline on täiskasvanuhaigus. Patsientide vanusest tulenev haigus on selgelt välja kujunenud. Mida vanem inimene, seda suurem on verevähi tõenäosus. Näiteks 50 aasta jooksul registreeritakse 4 juhtumit 100 000 inimese kohta ja 80 aasta jooksul on sama arv inimesi juba 30 juhtumit. Haiguse tipp on 60 aastat. Lümfotsüütleukeemia esineb sagedamini meestel, see on 2/3 kõigist juhtumitest. Selle seksuaalse eristamise põhjus pole selge. Krooniline vorm on ravimatu, kuid kümneaastase ellujäämise prognoos on 70% (aastate jooksul haigus ei kordu kunagi).

Krooniline lümfotsüütleukeemia täiskasvanutel

Krooniline lümfotsüütleukeemia täiskasvanutel

  • Riiklik Hematoloogiühiskonna Vene Hematoloogia Ametiühing

Sisukord

Märksõnad

  • Krooniline lümfotsüütleukeemia
  • Väike B-lümfotsüütide lümfoom
  • Rituksimab
  • Ibrutiniib
  • 1. rida ravi
  • 2. liini teraapia

Lühendid

CLL - krooniline lümfotsüütleukeemia

LML - väikeste lümfotsüütide lümfoom

MVL - monoklonaalne B-rakuline lümfotsütoos

IFT - immunofenotüpiseerimine voolutsütomeetriaga

CT skaneerimine - kompuutertomograafia

Ultraheli - ultraheliuuring

MRI - magnetresonantstomograafia

DLV-B-rakuline lümfoom

LH - Hodgkini lümfoom

CP - Richteri sündroom

IIP - rahvusvaheline prognooside indeks

Tingimused ja määratlused

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia on väikeste lümfoidrakkude B-rakuline kasvaja. Krooniline lümfotsüütleukeemia ja väike lümfotsüütide lümfoom on bioloogiliselt üks kasvaja. Nende vahe seisneb selles, et kroonilise lümfoidse leukeemia veres on märkimisväärne lümfotsütoosiga (> 5000 monokloonne B-lümfotsüüdid), samas kui lümfoom väike lümfotsütaarne (LML) sümptomaatilise lümfotsütoosiga ole vaatamata lümfisõlmed, põrn, luuüdi.

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia rahvusvahelise prognostiline indeks (MPI) põhineb viiel parameetril:

del (17p) ja / või TP53 mutatsioonide esinemine

immunoglobuliini varieeruva piirkonna geenide mutatsioonistaatus,

1. Lühike teave

1.1 Määratlus

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia on väikeste lümfoidrakkude B-rakuline kasvaja. Krooniline lümfotsüütleukeemia ja väike lümfotsüütide lümfoom on bioloogiliselt üks kasvaja. Nende vahe seisneb selles, et kroonilise lümfoidse leukeemia veres on märkimisväärne lümfotsütoosiga (> 5000 monokloonne B-lümfotsüüdid), samas kui lümfoom väike lümfotsütaarne (LML) sümptomaatilise lümfotsütoosiga ole vaatamata lümfisõlmed, põrn, luuüdi.

1.2 Etioloogia ja patogenees

CLL etioloogia on teadmata, arutatakse retroviiruste ja geneetiliste tegurite rolli. Patogenees krooniline lümfoidne leukeemia põhjustatud vohamist kloon transformeeritud lümfotsüüdid, mis viib suurenenud lümfisõlmed, teiste lümfoidelundites, luuüdi progresseeruva lümfoidse infiltratsiooni normaalse veeväljasurve vereloomet.

1.3 Epidemioloogia

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia (CLL) on kõige levinum leukeemia tüüp täiskasvanutel. Euroopa riikides on selle sagedus 4: 100 000 aastas ja see on otseselt seotud vanusega. Üle 80 aasta vanustel isikutel on see> 30: 100 000 aastas. Diagnoosimise ajal on keskmine vanus Euroopa riikides 69 aastat. Aasia riikides on CLL palju vähem levinud. Vene Föderatsioonis tuvastatakse CLL-i sagedamini ja diagnoosimise aja keskmine vanus on 62 aastat, mis vastab venelaste lühemale oodatavale elueale.

1.4 kodeerimine ICD 10

S91.1

1.5 klassifikatsioon

CLL-i saab liigitada järk-järgult (I-III), lümfadenopaatia olemuse tõttu, tsütogeneetiliste häirete, autoimmuunsete komplikatsioonide olemasolu / puudumise, riskigruppide jms kaudu. Kõige sobivam liigitus Binet'i järgi etapidena.

1.6 Staadium, diagnoosi koostamine

Kõige sobivam löögi vastavalt Binet'ile (tabel 1).

Tabel 1. Binet staadium CLL

Keskmine elulemus, kuud

% patsientidest avamisel

Hb> 100 g / l, trombotsüüdid> 100 109 / l

Hb> 100 g / l, trombotsüüdid> 100 109 / l

Mõjutatud> 3 lümfisõlmede *

Võimalikud skaala väärtused

CLL diagnoosi koostamine koosneb viiest komponendist:

Binet klassifikatsiooni staadium (praegu näidatud). Diagnoosimisel on soovitatav märkida massiivse lümfadenopaatia olemasolu (suurus> 5 cm, konglomeraatide moodustumine).

Riskirühma CLL tähistamine rahvusvahelise prognostiliste indeksitega. Kui teadaolevalt on teada ainult TP53 staatus, on suur oht.

Teave varasema ravi kohta.

Faas: ilma ravimi näidustusteta, remissioon, varane retsidiiv, hilinenud relapse (esimene, teine, n-nda), progressioon.

Diagnoos näitab, mis on praeguse olukorra kirjeldamisel ja ravi otsuste tegemisel oluline.

CLL diagnoosi koostamise näited:

CLL, staadium A, MPI 0, ilma raviartikliteta;

CLL, staadium B, MPI 4, suur kõhu lümfadenopaatia, kõrge risk;

CLL, staadium B, MPI 5, seisund pärast kuut FC kursust, remissioon;

CLL, A staadium, seisund pärast kloorambutsillravi, progressioon;

CLL, C-st, MPI-3, autoimmuunse hemolüütilise aneemia II raskusaste;

CLL, C-st, seisund pärast viit FCR-i kursust, kuus R-CHOP kursust, alemtuzumabi monoteraapia, kolmas taandareng. Kopsupõletiku aspergilloos.

1.6. Kliiniline pilt

Kliinilised tunnused määratakse kindlaks haiguse staadiumis, tüsistuste esinemisega jne Seetõttu ei pruugi haiguse varases staadiumis olla kliinilisi ilminguid. Haiguse ilmnemisel ilmnevad B-sümptomid - nõrkus, väsimus, higistamine, kehakaalu langus. Lümfisõlmede suurenemine (esialgu rohkem perifeersed), põrna suurenemine. Aneemia ja trombotsütopeenia tekkimisel ilmnevad seonduvad sümptomid. Sageli märgatav põletikuliste nakkushaiguste tõus.

2. Diagnostika

2.1. Kaebused ja anamnees

Kaebused võivad puududa ja seejärel tuvastatakse haiguse tunnused pisteliselt.

Asümptomaatiline paisunud lümfisõlmede lokaliseerimine võib avastada.

Võib esineda kaebusi nõrkuse, higistamise, kehakaalu languse kohta.

Võib esineda kaebusi, mis on seotud elundite ja kudede kaasamisega.

Anamneesis tuleb koguda (sh perekond).

2.2. Füüsiline kontroll

kõigi perifeersete lümfisõlmede gruppide palpeerimine, maks, põrn, mandlite ja suuõõne uurimine.

B-sümptomite esinemise määramine.

ECOGi staatuse määramine (0-4)

2.3. Laboratoorsed diagnoosid

Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia diagnoosiks on vaja täielikku vereanalüüsi ja immunophenotüübilist uuringut, kasutades mitmekorrulist voolutsütomeetrit, mida eelistatakse teostada verega. Diagnoos tehakse, kui 1 μl perifeerset verd tuvastatakse rohkem kui 5000 monoklonaalset B-lümfotsüüti.

Kui on väike lümfotsütoos, kuid monoklonaalsete B-lümfotsüütide arv on 10.

Lümfadenopaatia ja / või tsütopeenia esinemisel on soovitatav teha luuüdi biopsia (trepanombopsia). [18-25]

Soovituste usaldusväärsus I (tõendite usaldusväärsus A)

Kommentaarid: lümfotsüütlümfoom histoloogilise diagnoos kohalolekul hajus lümfoidse proliferata monomorfseid väikeste ümarate rakkude tuumades, kromatiini lumpy sõltuvalt fiksatsioonitingimustes - ilma / koos ebaselge nucleoli koos õhukese seinaga kapillaarsooni / Veenulitest tüüp; asub tavaliselt fragmenteeritud suurte rakkude morfoloogia paraimmunoblastov mõnikord Käesoleva pseudofollicilitis (proliferatiivsete tsentrit).Kui immuunhistokeemiliseks uuringu lümfoidse proliferatiivsete iseloomustab CD20 ekspressiooni (heterogeenne osatähtsus, valdavalt nõrk reaktsioon membraan), CD79a, IgM, tuuma- ekspressiooni PAX 5, LEF1 (tuumareaktsioonist), koekspressioon CD5 (membraani reaktsioon) ja CD23 (membraani reaktsioon), CD43 CD10, BCL-6, tsükliini D1 ekspressiooni puudumisel. LEF1 (tuuma ekspressioon) ekspressioon on proliferatiivsete tsentrite rakkudes rohkem proliimfotsüütide morfoloogiaga rakkudes avaldunud. Rakuproliferatsioonihaiguste tsentrit iseloomustab intensiivsem CD20 ekspressiooni, IgM, LEF1, mõnikord osa pseudofollicilitis rakud (proliferatiivsete tsentrit) väljendab tsükliin D1 - nõrk tuumareaktsioonist ilma proliferatiivsete aktiivsuse indeks Ki-67 - lühikesed, enamasti 5-15% positiivsete rakkude tsoonides hajutatud väikerakkide infiltraat. Parafiini immunohistokeemilisel uuringul võib puududa CD5 ekspressioon (kuni 20-25% juhtudest). Väikerakulise B-rakulise lümfoomi kõiki variante iseloomustab BCL-2 ekspressioon, IgM ja IgD koekspressioon on iseloomulik lümfotsüütilise lümfoomi ja mantelrakulise lümfoomi suhtes. LEF1 ekspressioon on iseloomulik lümfotsütaarsele lümfoomile, muundades selle difuusse B-rakulise suurrakulise lümfoomi (Richteri sündroom) ja võimaldab diferentsiaaldiagnoosi CD5 + hajuti B-rakkude suurrakulise lümfoomiga.

Soovitatav on läbi viia rutiinne üldine arstlik läbivaatus.

Soovituste usaldusväärsus I (tõendite usaldusväärsus A)

Kommentaar: sisaldab vere biokeemilist analüüsi järgmiste parameetrite kohustusliku määramisega: LDH, kusihape, karbamiid, kreatiniin, üldvalk, albumiin, bilirubiin, AST, ALT, aluseline fosfataas, elektrolüüdid, kaltsium; koagulogram; uriinianalüüs; veregrupi ja Rh faktori määramine; viiruse hepatiidi markerid B ja C; HIV

2.4. Instrumentaalne diagnostika

Soovitav on teostada kompuutertomograafia rinnus, kõhu ja vaagnapiirkonna elundid (Kontrastainega), rindkere röntgen kahes väljaulatuvad osad (at mittetoimetulemisega CT), ultraheli perifeerse lümf, intraperitoneaalnejaintranasaalne retroperitoneaalset sõlmede ja kõhuorganite, PET, EKG ja Echo KG [25-46]

Soovituste usaldusväärsus I (tõendite usaldusväärsus A)

Kommentaarid: rasketel diagnostilise juhtudel - eriti kui ilmneb ebatasase suurendada erinevates rühmades lümfisõlmed, kõrgetasemeline LDH juuresolekul või B sümptomid, et välistada Richter sündroom võib soovitada kasutamiseks PET identifitseerimiseks tsoonide tõenäoline transformatsiooni. Kui ravimi kogunemise intensiivsus on erinevates piirkondades selgelt erinev, on vaja läbi viia kõige aktiivsema fookuse biopsia.

2.5. Täiendavad uuringud, ekspertnõuanded

Võimaluse korral võib teha täiendavaid uurimismeetodeid:

Soovitatav on läbi viia tsütogeneetiline uuring, kasutades FISH-meetodit 17 (p) deletsiooni jaoks [47-55]

Soovituste usaldusväärsus I (tõendite usaldusväärsus A)

Kommentaar: 17p kustutus on peamine tsütogeneetiline marker, mis mõjutab otseselt terapeutilist taktikat. Soovitatav on jälgida 17-p-dele kustutamist kõigil patsientidel, kellel on näidustused ravi alustamiseks ja / või tavapärase ravimi ebaefektiivsus, eriti alla 55-aastastel patsientidel, kes võivad läbi viia allogeense siirdamise. Väikseima lümfoomi kahtluse korral mantelvööndi rakkudest on näidatud uuringut t (11; 14).

Soovitatud pikendatud uuringu B-hepatiidi viiruse markerite, mis sisaldab hepatiidivastased antigeeni antikeha pinna antigeen (B-hepatiidi), antikehade RK-antigeeni (anti-HVcor) ja kvalitatiivne määramine hepatiit B viiruse DNA sisaldust veres, otsese Coombs [55-59 ]

Soovituste usaldusväärsus I (tõendite usaldusväärsus A)

Kommentaar: teostatakse kõikide patsientide jaoks, kellele määratakse CD20 antikeha (nt rituksimab **). Sellel teemal pööratakse erilist tähelepanu CLL-ile, kuna CLL-rakud on B-hepatiidi viiruse täiendav reservuaar. HBV-ga seotud latentne infektsioon on sagedasem CLL-iga patsientidel. HBV infektsiooni markerite olulisus ja kavandatud meetmed on esitatud jaotises A3. Seotud dokumendid, tabel. Autoimmuunse hemolüüsi välistamiseks tehakse otsene Coombsi test.

Soovitatav on luuüdi uuring (müelogramm), kui on võimalik tuvastada IgVH ja TP53 mutatsioone

Soovituste usaldusväärsus I (tõendite usaldusväärsus A)

Kommentaarid: VH geeni mutatsioonid on prognostilised väärtused. Praegu prognoositakse CLL-iga patsientide prognoosi CLL-i rahvusvahelise prognostilise indeksi järgi (vt lõik 5.1). Indeks nõuab hindamist beeta-2-mikroglobuliini, VH geenide mutatsioonide seisundi ja tsütogeneetiliste uuringute kohta. Võimaluse korral soovitatakse nende näitajate määratlemist. Patsientidel, kellel on VH-geenide mutatsioonid, kellel on täielik täielik ravivastus (pärast 2 kuni 3 tsüklit), on võimalik vähendada ravimite annuseid või FCR / BR tsüklite arvu. Sellega seoses on selle patsiendirühma remissioonid sama pikad. TP53 mutatsioonidel on sama tähendus nagu 17p deletsioon.

Soovitatav on teostada lümfisõlme, luuüdi, ekstranoodilise fookuse biopsia kahtlustatava transformatsiooni korral [56-59]

Soovituste usaldusväärsus I (tõendite usaldusväärsus A)

Kommentaarid: 3-5% CLL-i ja väikese lümfotsüütide lümfoomiga patsientidest tekib difuusne suur B-rakuline lümfoom (DL) või Hodgkini lümfoom (LH). Suurte rakuliste lümfoomide esinemine CLL-i taustal nimetatakse Richteri sündroomiks (CP). Hodgkini lümfoomi ilmingut CLL taustal nimetatakse Hodgkini transformatsiooniks. Kõigil lümfisõlmede lokaalse kiire kasvu juhtudel või haiguse kliinilise pildi märkimisväärse muutuse korral (B-sümptomite ilmnemine - äkiline kehakaalu langus, öine higistamine) tuleb läbi viia lümfisõlme, luuüdi või ekstranoodaalse fookuse biopsia. Richteri sündroom on kindlaks tehtud ainult histoloogilise uuringu põhjal.

3. Ravi

3.1 Näidud B-raku kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi alustamiseks

Ligikaudu 30% patsientidest (kaks kolmandikku A-etapi patsientidest debüüdi) on aeglaselt progresseeruv CLL-i kulg ja nende eeldatav eluiga on üldise elanikkonna lähedane. Lapsed, kellel on CLL-i hõõguv liik, ei pea ravi kunagi vajalikuks. Sellise patsientide rühma olemasolu tõttu on ooteolekute taktika õigustatud kuni ravi näidete ilmumiseni.

  • CLL-ravi soovitati alustada järgmiste näidustustega vastavalt kriteeriumidele IwCLL 2008 - [60-69]. Mürgistuse üks või mitu sümptomit:

kaalulangus> 10% kehakaalu kohta kuus kuud (kui patsient ei võtnud meetmeid kehakaalu alandamiseks);

nõrkus (ECOG? 2, puue);

madala palavikuga palavik, millel puuduvad nakkuse nähud;

öine higistamine, mis kestab üle kuu ja millel pole infektsiooni tunnuseid.

Luuüdi infiltratsiooni põhjustav aneemia ja / või trombotsütopeenia suurenemine.

Autoimmuunne aneemia ja / või prednisoonile resistentne trombotsütopeenia.

Põrna suur suurus (> 6 cm allpool kaldakaare), elundi selge suurenemine.

Massiivne ja kasvav lümfadenopaatia.

Lümfotsüütide kahekordistumise aeg (VLE) vähem kui 6 kuud.

Soovituste usaldusväärsus I (tõendite usaldusväärsus A)

Kommentaar: A-etapi patsientidel, kellel on AIHA või ITP, tuleb ravida neid komplikatsioone (nt prednisoon) ja mitte leukeemiavastast ravi. Kui autoimmuunne tüsistus vastab steroidravile halvasti, on võimalik kasutada CLL-i suunatud immunokeemoteraapiat. Asümptomaatiline hüpogammaglubulinaemia ja monoklonaalne sekretsiooni esinemine iseenesest ei viita ravile. Negatiivse prognoosi markerite, kaasa arvatud 17p deletsiooni, identifitseerimine ei näita ravi alustamist. Mõned patsiendid, kellel on A faas ja 17p deletsioon, ei pruugi pikka aega ravi vaja minna (eriti patsientidel, kellel on somaatiliselt ülitundlikud IGVH geenid).

3.2 CLL ravitaktika valik

CLL-iga patsientide ravi valik põhineb kolmel rühmal:

Haiguse olemus: kliiniliste ilmingute raskusaste, ebasoodsate prognoositakistuste esinemine (17p deletsioon, TP53 mutatsioon);

Patsiendi seisund: vanus, somaatiline seisund, kaasnevad haigused, oodatav eluiga, mis ei ole CLLiga seotud;

Ravi mõjutavad tegurid: selle ravimi vastunäidustuste olemasolu, eelmise raviviisilise ravivastuse kvaliteet ja kestus, eelmise ravi toksilisuse olemus.

Krooniline lümfotsütaarne leukeemia on praegu ravimatu ja enamik patsiente on eakad. Selles suhtes määravad seotud haiguste vanus, arv ja raskusaste ravi eesmärgid suuremal määral kui kasvajarakkude bioloogilised omadused (välja arvatud 17p deletsiooni ja TP53 mutatsioonid). Seetõttu on patsientide jaotumine terapeutilisteks rühmadeks nende somaatilise seisundi ja kaasuva haigusega. On kolm terapeutilist rühma. Somaatilise seisundiga patsientidel, kellel puuduvad kaasuvad haigused, on vaja püüdlust saavutada täielik remissioon, võimaluse korral minimaalse jääkhaiguse likvideerimisel, kuna ainult selline taktika võib suurendada eluea pikenemist. Eakatel patsientidel, kellel on palju kaasuvaid haigusi, on vaja püüdlema kasvaja tõhusa kontrolli saavutamisse, vältides liigset toksilisust. Eakatel patsientidel, kellel esineb organi puudulikkus, on ravi eesmärk palliatiivne. Seonduvate haiguste arvu ja raskusastme (Cumulative Illness Rating Score) CIRS jaoks on olemas objektiivne skaala. Reaalses kliinilises praktikas ei ole kumulatiivse kaasuva haigusnäitaja hindamine vajalik. Praegu ei saa mõiste "oluline kaasne haigus" objektiivselt ja reprodutseeritavalt määratleda. Selles suhtes määratakse patsiendi jaotumine terapeutilisteks rühmadeks arsti otsusega.

3.2.1 Esimese järgu CLL ravi noortel hea somaatilise seisundiga patsientidel

  • Hea somaatilise seisundiga noortel patsientidel on esmavaliku ravi soovituslik standard FCR režiimi (fludarabiin **, tsüklofosfamiid **, rituksimab **) [70-75]

Soovituste usaldusväärsus I (tõendite usaldusväärsus B)

Kommentaar: see soovitus põhineb uuringute tulemustel, mis näitavad FC režiimi paremust fludarabiini monoteraapiana ja randomiseeritud uuringus CLL8, mis näitab esmakordselt CLL-i ajaloos patsientide üldist elulemust. 2016. aastal ajakohastatud CLL8 uuringu tulemused näitasid, et FCR-i rühmas oli keskmiselt 4,9 aastat mõõdetud ellujäänud isikute arv 69,4%, võrreldes FC-rühmaga 62% (ohutegur [RR] = 0,68, 95 % Usaldusvahemik (CI) on 0,535 ± 0,858, p = 0,001). FCR-raviga ravitud IGHV-ga seotud mutatsioonidega patsientidel ei ole saavutatud keskmist mitteprogressiivset ellujäämist (BPV). MD Andersoni vähikeskuses läbi viidud esimese FCR-uuringu pikaajalised tulemused näitavad, et 6-aastase üldise ja mitte-progresseeruva elulemuse määr on vastavalt 77 ja 51%, kuid FCR-i režiim on seotud kõrvaltoimete, eriti tsütopeenia ja nakkuslikud komplikatsioonid. Näiteks CLL8 uuringus täheldati leukopeeniat ja üldise toksilisuse kriteeriumide (CTS) leukopeenia ja 3-4-astme raskusastme neutropeeniat 24 ja 34% -l patsientidest, kes said FCR-i, 25% -l registreeriti 3-4-raskusega infektsioonide arengut. Mürgisuse vähendamine on võimalik, vähendades kemoterapeutikumide (FCR-Lite) annuseid, vähendades FCR-kursuste arvu või asendades fludarabiin ** ja tsüklofosfamiid ** koos bendamustiiniga **. Patsientidel, kellel puuduvad IGVH mutatsioonid ja halvad prognoosid (del (17p), del (11q)) seostatud tsütogeneetilised kõrvalekalded, võib ravi katkestamise vähendamiseks vähendada ravivajaduste arvu. II faasi uuringu kohaselt kaasneb BR-raviskeemi (bendamustiin + rituksimab) neutropeenia ja 3-4-astme raskusastmega infektsioonide esinemissagedus CTC skaalal (10,3 ja 6,8% patsientidest, kes said esmavaliku ravi BR-i). CLL10 uuring näitas, et BR režiim on vähem toksiline kui FCR režiim, kuigi see on vähem efektiivne. 564 hea somaatilise seisundiga patsienti (6-punktilise CIRS-i skaala, kreatiniini kliirens> 70 ml minutis) ilma 17p kustutamiseta randomiseeriti kuude FCR või BR tsüklitesse. Üldine ravivastuse määr (GS) mõlemas grupis oli 97,8%. Täielike remissioonide sagedus oli suurem FCR-i saavatel patsientidel (40,7% versus 31,5%, p = 0,026). Minimaalse jääkhaiguse kaotamine saavutati 74,1% patsientidest FCR rühmas ja 62,9% BR grupis (p = 0,024). Keskmine mediaan BPV oli ka kõrgem FCR-i rühmas (53,7 kuud versus 43,2, riski suhe = 1,589, 95% CI 1,25-2,079, p = 0,001). Autorid märkisid väikseid erinevusi eelravipatsientide rühmades. 55% -l patsientidest, kes said FCR-i, ja 68% neist, kes said BR-d, tuvastati CLL-i mutatsiooni ilma IGHV mutatsioonide variant (p = 0,003). Vanemad kui 70-aastased patsiendid olid FCR grupis 14% ja BR grupis 22% (p = 0,020), mistõttu BR grupis oli rohkem ebasoodsama prognosisiga patsiente. FCR-iga ravitud patsientidel oli keskmine ravikursuste arv vähem (5,27 vs 5,41, p = 0,017). FCR-grupis registreeriti oluliselt sagedamini neutropeeniat ja 3-4-aastaseid nakkushaigusi (87,7% versus 67,8%, p 6 punkti CIRS-i skaalal ja / või kreatiniini kliirens 6). Patsientide keskmine vanus oli 73 aastat (70% patsientidest olid vanemad kui 70 aastat), Rai Rai järgi oli 45% patsientidest III või IV staadiumis, 20% -l oli deletsioon 11q22,3. Uuring näitas ibrutiniibi olulist paremust võrreldes kloorambutsiiliga kõikides aspektides. BPV tõus oli ibrutiniibi manustamisel kuni 92,5% -l 24-kuulise perioodi jooksul (klooramubitsiili rühmas, BPV keskmine oli 15 kuud) ja surmaoht vähenes 84%. Ibrutiniibravi esimeses reas ei kaasnenud kõrvaltoimete märkimisväärne suurenemine ega patsientide püsimist haiglas. 24-kuulise ibrutiniibi saanud patsientide keskmise jälgimisega täheldati progresseerumist ainult kolmel patsiendil.

Ibrutiniib kiitis heaks USA tervishoiuasutused CLL-iga patsientide ravimiseks esmavaliku ravimeetodil ja lisati NCCN-i soovitustesse eakate patsientide esmavaliku ravina. 2016. aasta mais registreeriti Ibrutiniibi täiskasvanud CLL patsientide esmavaliku raviks Venemaal.

3.2.3 Kroonilise lümfokokkuliini vanurite ravi

Vananemisega patsientide rühm hõlmab vanurite, elundite rikete, raskete kaasuvate haigustega patsiente, kelle eluiga on madal. Ravi valikut selles rühmas määrab praegune kliiniline olukord. Optimaalselt käideldakse kõige vähem mürgiseid ravivõimalusi. Ravi eesmärk on palliatiivne.

3.3. CLL-i toetav teraapia

Praeguseks on avaldatud mitmeid uuringuid CD20 antikehade kasutamise kohta CLL-i säilitusravina. Efektiivsuse tõestamine näitab, et kui osaline remissioon saavutatakse, tuvastatakse jääk-CLL rakkude populatsioon veres või luuüdis, võib rituksimabi säilitav ravi pikendada retsidiivide tekkimise aega. Prantsuse uuringu FC4R6 hiljuti esitatud andmed näitavad, et rituksimabi säilitusravi suurendab BPV-d, kuid mitte RH-d, mis põhjustab märkimisväärselt neutropeenia ja infektsioonide arvu. Venemaa vene hematoloogiafoorumi ekspertnõukogu ei ole selles küsimuses üksmeelele jõudnud.

3.4. CLL-i teise ja järgnevate ridade ravi valik

Retsidiivi valik taastekke jaoks sõltub järgmistest teguritest:

esimese rea ravi;

retsidiivi aeg;

kliiniline pilt retsidiivi korral.

Varasema kordumisega patsiendid juhinduvad soovitustest, mis on toodud lõigus "Kõrge riskiläbiliblede raviks".

Hilinenud ägenemistega patsientidel sõltub valik sõltuvalt esmavaliku ravist. Fludarabiinit sisaldavad korduvad füsioloogilised kursused on võimalikud tingimusel, et esmavaliku ravi ajal ei täheldatud märkimisväärset toksilisust - tõsised pikaajalised tsütopeeniad, mille tagajärjel tekkis ravi mitu kuud ravi katkestamine ja tõsiste nakkuslike komplikatsioonide tekkimine. Teise rea ravimina võite pöörduda tagasi samale mustrile. Kui ravi on varem läbi viidud FC-programmi raames, võib teise rida kasutada FCR-i. Tsütopeeniaga patsientidel võib R-HDMP režiim (rituksimab kombinatsioonis suurte steroidide annustega) olla efektiivne. II faasi uuringud andsid veenvaid tõendeid BR-raviskeemi efektiivsuse kohta (bendamustiin + rituksimab). Patsientidel, kes on eelnevalt saanud kloorambutsiili, võivad bendamustiin, BR ja FCR-Lite režiimid olla efektiivsed.

Kolme uuringu tulemused kinnitavad, et ibrutiniibi efektiivsus CLL-i retsidiivide ravil on suur. Ibrutiniibi monoteraapia efektiivsus ägenemistega patsientidel on 71... 90%. Bendamustiini, rituksimabi ja ibrutiniibi (iBR) kombinatsiooni efektiivsus ületab oluliselt BR raviskeemi efektiivsust patsientidel, kellel puudub 17-p-dele. BPV mediaan oli BR-raviskeemi saanud patsientidel 13,3 kuud, samas kui iBR rühmas ei saavutatud mediaanväärtust (kaheaastane BPV oli 75%). Rahvusvahelise uurimisgrupi poolt läbi viidud kahe erineva uuringu tulemuste kaudne võrdlus näitab ibrutiniibi monoteraapia ja iBR-i raviskeemi võrreldavat efektiivsust korduva CLL-ga patsientidel. Need andmed vajavad kinnitust randomiseeritud uuringus, kuid lisaks sellele rõhutatakse ka ravimi suurt efektiivsust. Ibrutiniib on suhteliselt efektiivne kõrge riskiga patsientide grupis, patsientidel, kellel on halva prognoosi markerid (puriini analoogide refraktiivsus, ebasoodsad kromosomaalsed aberratsioonid). Nende uuringute oluline järeldus on see, et mida varem algab ibrutiniibravi, seda tõhusam on see. HELIOSe uuringu viimased andmed näitavad, et BPW2 (progresseeruv elulemus pärast uuesti ravimist) on iBR-ga parem kui BR. Samal ajal on ibrutiniib vähem mürgine kui CLL-i raviks soovitatavate muude ravimite võimalik kombinatsioon. Seega võib ibrutiniibi monoteraapiat või kemoteraapiat sisaldavaid kombinatsioone efektiivselt kasutada kroonilise lümfotsütaarse leukeemia / väikese lümfotsüütide lümfoomi ägenemiseks patsientidel.

Nende soovituste kolmanda ja järgnevate ridade ravi valik ei ole reguleeritud.

3.5. CLL-i kiiritusravi näidustused

Kiiritusravi kasutamine CLL-i ainus ja esmane ravi ei ole soovitatav.

Soovituste usaldusväärsus I (tõendite usaldusväärsus A)

Kommentaar: sõltumatu ravimeetodina ei tohiks CLL ravis kasutada kiiritusravi. Sellegipoolest on see meetod rakendatav haiguse lokaalsete ilmingute (ühe tsooni märkimisväärse suurusega lümfisõlmede) ravis. Seda meetodit saab kasutada rinnaga toitvatel patsientidel haiguse lokaalsete haiguste juhtimiseks. Sellisel juhul kiiritatakse kiiritatud alad annusega 5-20 Gray. Rohkem arenenud kiiritusravi saab kasutada retsidiveerunud patsientide ravis, kes said mitmeid ravivõimalusi.

3.6. Kõrge riskiga CLL ravi

Kõrge riskigrupi määratlus

17p deletsiooni või TP53 mutatsiooni esinemine patsientidel, kellel on ravi alustamiseks vajalikud näidustused.

Progresseerumise raviks või fludarabin- bendamustiin sisaldavad skeemid (F, FC, FCR, FCM, FMCR BR), eeldusel, et ravi viidi läbi kooskõlas piisava aja ja doosi (ole tingitud progresseerumise ebaõnnestumise tõttu ravi toksilisus).

Relapse 24... 36 kuu jooksul alates kombineeritud immunokemoteraapia algusest (režiimid BR, FR, FCR, FCM).

3.6.2 Kõrge riskiga CLL patsientide ravi

Patsientide ravi CLL, eriti need, kellel on kustutamise 17p ja / või mutatsioon TP53 geeni märgatavalt efektiivsem koos uute ravimite suunatud inhibeerimine Rakuensüümide mis reguleerivad signaalide edastamist üle signaalikanalid B-raku retseptori (Bruton türosiini kinaasi ja fosfatidülinositooli-3 kinaas). Venemaal on praegu registreeritud ainult ibrutiniib **. PI3K inhibiitoril ei ole registreerimisregistreerimist ja seepärast ei käsitleta soovitustes.

  • Soovituslik inhibiitor BTK Ibrutiniib ** näitab kõrge efektiivsust CLL-i retsidiivide ja tulekindlate vormide korral. Ibrutiniib ** - esmavaliku ravivõimalusega patsientidel, kellel on 17p deletsioon / TP53 mutatsioon, samuti patsientidel, kellel on varane retsidiiv ja refraktaarsus FCR-i suhtes. [17-23]

Soovituste usaldusväärsus I (tõendite usaldusväärsus A)

Kommentaar: näib, et 17p deletsioon ja TP53 mutatsioon säilitavad oma negatiivse mõju prognostilise faktorina, kuna selliste patsientide ravi tulemused on nende häireteta patsientide ravi kvaliteedi ja kestusega halvemad. Siiski on 17p deletsiooni / TP53 mutatsiooniga patsientidega saadud tulemused ibrutiniibiga võrreldes paremad kui kõigil sellel patsientide kategoorial kasutatud ravivõimalustel. Ibrutiniib on kinnitatud Venemaa Föderatsioonis kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga täiskasvanud patsientide raviks. Ibrutiniibi kättesaadavuse tõttu on vaja kontrollida hematopoeetiliste tüvirakkude allogeense siirdamise indikaate ja optimaalset ajastamist. Eelnevalt läbis see protseduur esimesel remissioonil 17p / TP53 mutatsiooniga patsiente, keda oli võimalik transplanteerida. Praegu on ravi valik ibrutiniib ** kuni saavutatakse maksimaalne ravivastus. Allogeenset HSCT-d saab teha ajal, mil saavutatakse maksimaalne vastus. Tuleb märkida, et maksimaalne vastus tuumorirakkude kadumisele luuüdist saab pärast pikaajalist kasutamist ibrutiniibi ** - aastas või kauem. Ameerika Ühendriikides ja mõnedes Euroopa riikides teostatakse allogeenset siirdamist patsientidel, kellel on tagasilangus ja 17-päevane deletsioon (mitte esimeses reas, nagu oli varem soovitatav).

Kas allogeenset luuüdi siirdamist tuleks edasi lükata kuni haiguse retsidiivi ilmnemiseni, pole selge.

Eelnevalt oli refluksilisusega patsientide ravis soovituslik alemtuzumab ja ofatumumab. Ofatumumab on CD20 monoklonaalne antikeha, mis registreeriti Vene Föderatsioonis 2014. aastal märkega "tulekindla CLL" järgi. registreerimise uuringus oli aluseks W. Wierda ja A. Osterborg, mis näitas, et ofatumumabi on efektiivsed CLL allumatute fludarabiin, sealhulgas patsientidel suurte tuumorimassis. Resonate-1 uuringu andmed näitavad, et fludarambiini, ofatumumabi monoteraapia retsidiivide ja refraktoeruvuse tagajärg on palju väiksem kui ibrutiniibi monoteraapia. Võrdlevad uuringud alemtusumabiga Ibrutinib ei avaldata, kuid kõrge toksilisus Alemtuzumabi ja retrospektiivne võrdlust soovitada, et see ravim ei ole optimaalne ravi valikuks kõrge riskiga patsientidel.

  • Seda soovitatakse kõrge riskiga patsientidel (17p deletsiooniga või TP53 mutatsiooniga või refraktaarsusega patsientidel), kasutades ibrutiniibi enne progressiooni või talumatu toksilisust. [37-42]

Soovituste usaldusväärsus I (tõendite usaldusväärsus A)

Soovitatavad allogeense luuüdi transplantatsiooni kõigil patsientidel, kelle kõrge riskiga CLL, kellel on võimalik seda läbi viia (somaatilised sohranny noore patsiendi, esinemine doonoril või võimalust valida sõltumatule doonor). [37-42]

Soovituste usaldusväärsus I (tõendite usaldusväärsus A)

Soovitatav siirdamine maksimaalse toimeajaga ibrutiniibravi ajal. Siiski peaks mõju hindamine hõlmama luuüdis esineva minimaalse jääkhaiguse uuringut [37-42]

Soovituste usaldusväärsus I (tõendite usaldusväärsus A)

3.7. Patsientide juhtimise ja CLL-i ravi Richteri sündroomi taktika

Richteri sündroomi kahtlus põhineb kliinilistel andmetel:

lümfisõlmede järk-järguline kasv;

antibiootikum ja antimükootilise resistentsuse palavik;

märkimisväärne kehakaalu langus;

kõrge LDH sisaldus;

Kõik need tunnused on võimalik tuvastada patsientidel, kellel puudub transformeeritud kasvaja, seetõttu on soovitatav kohustuslik biopsia. PET-i soovitatav kasutamine CLL-i jaoks ainult CP-i diagnoosimisel. Reeglina ei ole lümfisõlmede kahjustuse olemus CP-ga patsientidel ühesugune. PET võimaldab teil valida optimaalse lümfisõlme biopsia jaoks. Peale selle võib PET-i kasutamine Richteri sündroomi ekstranoodaalse lokaliseerimise kindlakstegemisel tähtis. Kroonilist lümfotsüütleukeemiat iseloomustab üldiselt deoksüfluoroglükoosi (DFG) madal kogunemine, mistõttu võib intensiivse akumulatsiooni tuvastamine tähendada transformatsiooni. FGD standardiseeritud kogumise tase (SUV), mis võimaldab diskrimineerida CP-d, ei ole määratletud. Bruzzi et al. leiti, et maasturite tasemel üle 5, oli tundlikkus ja negatiivne ennustusvõime vastavalt 91% ja 97%. Sarnased andmed saadi ka teistes uuringutes. A. Michalti sõnul on optimaalne tase SUV> 10. Nende uuringute kohaselt on positiivne ennustusvõime (histoloogiliselt tõestatud CP-de arv positiivsete PET-i tulemuste arvu kohta suhteliselt madal) ja vahemikus 38-53%. See on tingitud asjaolust, et PET ei võimalda eristada CP-d infektsioonist, teistest hematoloogilistest kasvajatest või CLL-st, millel on DFG-d kõrge avidity. PET-i tulemuste arvessevõtmiseks tehakse ettepanek kasutada biopsiast piiril asuvat SUV-d 5. PET-i läbimine väljaspool Richteri sündroomi kahtlust ei ole soovitatav.

CP-ga patsientide peamine prognostiline faktor on algne CLL-klooniga seotud klooniline seos. Tõeliselt transformeeritud haiguse korral on prognoos ebasoodne, keskmine oodatav eluiga pärast diagnoosimist on 6-24 kuud.

Richteri sündroomi ravi ei ole arenenud. Rakendatud on erinevaid skeeme, sealhulgas R-CHOP, CFAR, OFAR, R-Hyper-CVXD / R-Mtx-ara-C, kuid tulemused on ebarahuldavad. De Novo DLC-ga on parim valik R-CHOP või alternatiivne DL-i režiim. Praeguseks on avaldatud mitmeid aruandeid SR ibrutiniibi ravimise efektiivsuse kohta, mistõttu võib transformeeritud CLL-i puhul olla valik R-CHOP + ibrutiniib. Nendel juhtudel manustatakse ibrutiniib annuses 560 mg / päevas. Hodgkini transformatsiooniga patsientidel võib kasutada ABVD või BEACOPP-14 raviskeemi. MD Andersoni vähikeskuse tagasiulatuvate andmete kohaselt oli 86st Hodgkini transformatsiooniga patsiendist enamikel juhtudel ainult ABVD efektiivne. CP-i läbiviimise algoritm on esitatud joonisel 3 toodud B-liites.

3.8. Ravi efektiivsuse kindlaksmääramine

Ravile reageerimise hindamine peaks toimuma vastavalt rahvusvahelise CLL töörühma (IWCLL) poolt 2008. aastal esitatud kriteeriumidele (B liite tabel 3). Patsientidel, kes ei ole saavutanud PR või CR ning ei vasta progresseerumise kriteeriumidele, määratakse protsessi stabiliseerumine, mis võrdub ravi puudumisega. Application Ibrutinib tähendada läbivaatamise tulemuste kriteeriumid, kuna see viib sageli täielikku vastust lümfisõlmed ja põrn, kuid jätkuv vere leukotsütoos põhjustatud ümberjaotamine CLL rakke. Ibrutiniibravi püsiv lümfotsütoos ei ole refrakteerivus. Seda seisundit nimetatakse osaliseks ravivastuseks lümfotsütoosiga. Lümfotsüütide taseme normaliseerumine on erinevates uuringutes 4-12 kuu jooksul erinev. Paljudel patsientidel ei lümfotsütoos kunagi normaalne. 11%

4. Taastusravi

CLL-i rehabilitatsiooni erimeetodeid ei eksisteeri. Taastusravi tüsistuste korral haiguse käigus ja ravi toimub vastavate niinoodide raamistikus. Soovitav on viia tervislik eluviis, et vältida liigset insolatsiooni ja termilist füsioteraapiat.

5. Ennetus ja järelmeetmed

Praegu puuduvad meetodid CLL-i ennetamiseks, kuna haiguse arengut põhjustav etioloogiline tegur (te) on teadmata. Hematoloogide või onkoloogide kliiniline vaatlus viiakse läbi kogu patsiendi eluea jooksul nii CLL ravi ajal kui ka väljaspool seda.